3.5 Malign hyperkalsemi1,2

Definisjon

Hyperkalsemi oppstår når ionisert kalsium er >1.32 mmol/l og kan inndeles i:

  • Lett hyperkalsemi: ionisert kalsium 1,32–1,70 mmol/l
  • Moderat hyperkalsemi: ionisert kalsium 1,7–2,4 mmol/l
  • Alvorlig hyperkalsemi, tilsvarende hyperkalsemisk krise: ionisert kalsium > 2,4 mmol/l eller ionisert kalsium > 2.0 mmol/l + p-kreatinin > 200 μmol/l

Årsaker

En rekke mekanismer kan utløse hyperkalsemi hos kreftpasienter, inkludert produksjon av paratyreoidhormon-relatert protein (PTH-rP) i tumor, endo- og parakrin stimulering av osteoklaster fra skjelettmetastaser, samt ektopisk produksjon av vitamin D-analoger eller PTH. Uavhengig av patogenese spiller imidlertid osteoklastindusert benresorpsjon ofte en fremtredende rolle.

Andre årsaker til hyperkalsemi som bør vurderes

  • Hyperparatyreoidisme
  • Tyreotoksikose
  • Tiazider
  • Immobilisering
  • Granulomatøse sykdommer
  • Vitaminforgiftning
  • Nedsatt nyrefunksjon

Symptomer

Symptomene er ofte ikke-spesifikke og korrelerer ikke alltid med nivået av ionisert kalsium. Raskt økende ionisert kalsium er ofte forbundet med flere symptomer enn langsomt økende ionisert kalsium. Det er sjelden symptomer på ionisert kalsium <1.5 mmol/l, men hos pasienter med skjelettmetastaser er det nesten alltid symptomer på ionisert kalsium >1.60 mmol/l.

  • CNS og PNS: Fatigue, døsighet, forvirring, uklar bevissthet, hallusinasjoner, hypotoni og hyporefleksi
  • Sirkulasjon: Hypertensjon, forlenget AV-ledning, kort QT, økt følsomhet for digitalis, arytmi og asystoli
  • Nyrer: Polyuri, tørste og dehydrering. Tap av fritt vann, K+, Mg2+ og H+. Sviktende nyrefunksjon
  • Gastrointestinalt: Anoreksi, kvalme, oppkast og konstipasjon

Undersøkelse

  • Ionisert kalsium, kreatinin, Na+, K+ og albumin, eventuelt EKG
  • For førstegangstilfeller også fosfat, Mg2+ og PTH

Behandling

Den viktigste behandlingen av malign hyperkalsemi er å behandle pasientens underliggende maligne sykdom. I tillegg er det forebyggende. Ved påviste skjelettmetastaser vil forebyggende behandling med bisfosfonater (zoledronsyre eller monoklonalt antistoff denosumab forlenge tiden til neste skjeletthendelse (smerte, patologisk fraktur/kollaps og hyperkalsemisk krise).

Lett hyperkalsemi (ionisert kalsium 1,32–1,7 mmol/l) og upåvirket pasient:

  • Økt væskeinntak oralt/intravenøst er ofte tilstrekkelig

Middels til alvorlig hyperkalsemi (ionisert kalsium 1,7–2,4 mmol/l)

  • Seponere/pause disponerende legemidler (tiazider, kalsium med vitamin D-tilskudd, litium, kalsitriol)
  • 2–4 liter isoton NaCl i.v. daglig (rehydrering + økt renal kalsiumutskillelse). Hos pasienter med hjertesvikt eller hypertensjon bør rehydrering utføres med forsiktighet/tett oppfølging
  • Furosemid øker kalsiumutskillelsen, men er sjelden indisert da selve tilstanden forårsaker polyuri og pasienten vanligvis er dehydrert (furosemid 20-40 mg po eller iv kan gis 1-2 ganger daglig)
  • Korrigere eventuell hypokalemi og hypomagnesemi
  • Bisfosfonat IV (observere dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon, se nedenfor). Bisfosfonat hemmer benresorpsjon via direkte hemming av osteoklastaktiviteten. Suppresjon er kun målbar etter 24–72 timer og varer i median 3 uker

Ved nedsatt nyrefunksjon reduseres dosen med zoledronsyre i henhold til tabellen nedenfor:

ESTIMERT GFR (EGFR) VED BASELINE DOSE AV ZOLEDRONSYRE 4 MG/5 ML ZOLEDRONSYRE KONSENTRAT
> 60 ml/min 4.0 mg 5.0 ml
50-59 ml/min 3.5 mg 4.4 ml
40-49 ml/min 3.3 mg 4.1 ml
30-39 ml/min 3.0 mg 3.8 ml
< 30 ml/min 0 0

Pasienten skal evalueres med tanke på:

  • Væskeskjema
  • Daglig veiing
  • Daglig måling av elektrolytter (ionisert kalsium, Na+, K+, Mg2+, fosfat)

Pasienter med nefropati (P-kreatinin > 300 mikromol/l, eGFR <20 ml/min):

  • Det er holdepunkter for at dialyse kan redusere nivået av ionisert kalsium (arrangeres i samarbeid med vakthavende nefrolog)

Hyperkalsemisk krise (ionisert kalsium > 2.4 mmol/l):

  • Hyppig måling av BT og puls, overvåk med væskeskjema og timediurese
  • Kateterplassering (CAD)
  • 4-6 liter isoton NaCl IV per døgn
  • Furosemid 20-40 mg iv ved behov/regelmessig til timediurese er 100 ml/time
  • Kalcitonin 600 IE infunderes i 1 liter isoton NaCI over 6 timer. Kalsitonin øker nyreutskillelsen av kalsium og reduserer benresorpsjon. Virker etter noen timer, men effekten er kortvarig (1-3 dager). Induserer kvalme. En potensiell komplikasjon er hypofosfatemi
  • Bisphosphonate iv (obs dose reduction in affected renal function)

Ved behandlingsrefraktær hyperkalsemi kan følgende forsøkes:

  • Kalcitonin 600 IE infunderes i 1 liter isoton NaCI over 6 timer. Virker etter noen timer, men effekten er kortvarig (1-3 dager)
  • Tablett prednisolon 50-100 mg daglig, tilsvarende 40-80 mg sc/iv daglig. Kortikosteroider hemmer benresorpsjon og GI absorpsjon (vitamin D-antagonist)

Referanse

  1. Andersen S, Ottesen S, Neergaard MA, Jespersen B, Sørensen J. Symptomkontrol i palliativ medicin. 6th ed. Copenhagen: FADL’s Forlag; 2019.
  2. SKA (sammenslutningen af danske kræftafdelinger), http://www.skaccd.org/
Utforsk denne kapittelmenyen